Salute mentale, prevenire il disagio è una scelta politica

Siamo tutti d’accordo, credo, sull’idea per cui le attività di prevenzione dovrebbero essere al centro di tutte le nostre politiche sanitarie. Migliaia di vite vengono salvate ogni giorno dall’uso dei vaccini e dalla diagnosi precoce dei tumori. Nel campo della salute mentale, invece, nulla viene fatto né proposto.

Qualcuno, poco informato, potrebbe dire che nulla si è fatto e proposto, finora, soprattutto perché non si saprebbe da dove cominciare. Le evidenze scientifiche ci sono, tuttavia, sul rapporto stretto che esiste fra lo sviluppo dei disturbi psichiatrici dell’adolescente e dell’adulto e le condizioni in cui il bambino vive i primi anni della sua vita e la sua infanzia. Anche se di queste evidenze poco si parla da parte della psichiatria ufficiale di oggi, dominata dalla superficialità dei DSM, e da parte dei media, coinvolti ancora, come il grande pubblico, dal pregiudizio sull’imprevedibilità e sull’incurabilità dei disturbi psichici.

La ragione più semplice di questa contraddizione deve essere cercata, a mio avviso, nella profondità e nel carattere inevitabilmente politico dei cambiamenti cui si dovrebbe porre mano se si accettasse l’idea per cui prioritaria per la prevenzione è la condizione in cui si svolge la vita del bambino e di chi di lui si occupa nei passaggi decisivi del suo sviluppo.

La società in cui viviamo non è, in effetti, una società in cui le evidenze scientifiche legate ai fattori che determinano danni nelle fasi più delicate della crescita sono in grado di determinare le scelte di chi ha responsabilità di governo. Si rifletta, per rendersene conto, su tre esempi, strettamente correlati, tutti, al tema della prevenzione.

Il primo esempio, per alcuni versi il più drammatico, riguarda la protezione psicologica della maternità e dei primi mille giorni di vita del bambino. Del tutto evidente, mi pare, è il dato per cui, nella situazione attuale, la ricerca di aiuto è legata all’iniziativa autonoma delle madri. Se tuttavia i danni che si producono in questa fase dipendono soprattutto dalle difficoltà delle madri che non chiedono aiuto (l’esempio classico è quello delle depressioni gravidiche e puerperali), il problema sta nel fatto che più grave è la difficoltà, più facile è che non ci sia richiesta di aiuto. Come ben dimostrato dai casi più eclatanti di cronaca (gli infanticidi), ma come dimostrato drammaticamente dalla clinica quando, ricostruendo i primi mesi e anni di vita di un bambino o di un adolescente psicotico, il quadro che emerge è quello di una madre e di una famiglia sconvolte o in grave difficoltà.

Quanto costerebbe, tuttavia, un progetto capace di assicurare comunque l’aiuto a tutte le madri e a tutte le famiglie che ne hanno bisogno, in gravidanza, in sala parto e, ove necessario, a casa? La sistematicità dell’intervento chiederebbe un potenziamento importante dei servizi sociosanitari: impossibile, di fatto, con i budget attuali dell’assistenza e con le priorità (il riarmo!) dell’agenda politica. I rappresentanti politici sono lontanissimi da un’idea del genere, del resto, ed io me ne sono reso conto personalmente nel 2007 quando, da deputato, proposi un emendamento alla legge sui punti parto che rendeva obbligatoria la presenza in quella sede di competenze psicologiche e sociali e mi sentii rispondere, dal ministro di un Governo amico, che quelle presenze sarebbero costate “troppo”.

Il secondo esempio, forse ancora più chiaro, riguarda i bambini vittime di maltrattamento e abuso sessuale. L’evidenza scientifica è qui quella relativa alla necessità di un aiuto psicoterapeutico per i disturbi post-traumatici da stress che di maltrattamenti e violenze sono la conseguenza naturale ed inevitabile: un aiuto fondamentale che viene loro negato da un’organizzazione paurosamente insufficiente dei servizi anche quando per questi bambini e ragazzi (decine di migliaia) viene disposto il ricovero in strutture educative o terapeutiche.

Non ci vorrebbe molto per capire che questa è un’urgenza, ma anche qui bisognerebbe investire: aprendo sul territorio (la Regione Veneto ha iniziato a farlo) servizi appositi, evitando di dilazionare, per tutelare gli abusanti, veri o presunti, l’ascolto terapeutico dei bambini vittime di abusi sessuali, ragionando, seriamente, sulle conseguenze che il maltrattamento ha sui comportamenti dell’adolescente e del giovane adulto. Su linee, fondate sull’evidenza scientifica, opposte a quelle che ispirano le proposte, più ignobili che discutibili, della Meloni e della destra sull’imputabilità dei minori.

Il terzo esempio, politicamente ancora più rilevante, riguarda l’orientamento delle politiche migratorie. Le violenze esercitate platealmente, senza pudore, dall’ICE di Trump non sono purtroppo molto diverse, nella loro gravità e nei loro effetti, da quelle provocate dall’incertezza e dalla debolezza delle accoglienze italiane e sono decisive, purtroppo, nel determinarsi dei problemi attribuiti agli immigrati di seconda generazione.

Quanti disturbi psicotici delle età successive potrebbero essere evitati proteggendo adeguatamente madre e bambini nei primi mille giorni della sua vita? Quanti disturbi di area borderline, quante situazioni di dipendenza grave e di delinquenza minorile potrebbero essere evitate dallo sviluppo di iniziative per la protezione e la cura dei bambini costretti ogni giorno, anche in un paese civile come il nostro, a subire abusi e maltrattamenti, famigliari o istituzionali?

Le evidenze scientifiche stanno lì a dirci che lo sviluppo di questi disturbi potrebbe essere evitato con l’enorme quantità di sofferenze che ognuno di essi comporta per chi ne viene colpito e per tutti quelli che a lui o a lei sono legati. Agire in modo sistematico in queste direzioni, però, chiederebbe scelte politiche coraggiose e investimenti assai rilevanti: incompatibili con le iniquità legate alle disuguaglianze di cui Bettini parlava di recente su questo giornale e alle regole non scritte di un’economia capitalistica.

Uno sguardo rapido alle condizioni della psichiatria di oggi permette di verificare agevolmente la forza di questa contraddizione fra ciò che si dovrebbe e potrebbe fare e ciò che si fa. Gli orientamenti della spesa e gli obiettivi della ricerca non hanno nulla a che fare con le evidenze scientifiche, infatti, in psichiatria, di fronte al potere concreto delle attività di divulgazione portate avanti dai persuasori occulti dell’industria farmaceutica.

L’evidenza scientifica sulla sostanziale inutilità delle terapie antidepressive, più volte provata dalle metanalisi e definitivamente dimostrata da una ricerca commissionata dal Governo inglese alla London School of Economics, non è riuscita a fare breccia nell’opinione medica più diffusa, trasformando gli antidepressivi in un affare straordinario per l’industria che li produce. Mentre altri affari di proporzione ugualmente gigantesca sono stati fatti da un’impresa, la Purdue, che è riuscita ad ottenere dalla FDA una falsa certificazione di innocuità per l’ossicodone, trascinando migliaia di medici in una folle crociata contro il dolore con la pubblicità ingannevole di un prodotto che ha ucciso più di 700.000 persone: con l’aperto o tacito consenso di Università e di autorevolissime riviste di medicina riempite di studi male impostati e soprattutto di soldi da parte di chi dalla produzione di quel farmaco traeva ingenti profitti.

Non ci sono purtroppo corposi interessi dietro le attività a favore dei primi 1000 giorni di vita del bambino o dietro i centri per la cura dei bambini maltrattati o abusati. Quando un bambino soffre, ugualmente, è facile farlo diventare una fonte di guadagno per chi produce e vende farmaci spiegando le sue difficoltà con teorie false basate sul malfunzionamento del suo cervello, mentre apertamente contraria agli interessi dell’industria farmaceutica è la teoria, scientificamente assai più fondata, da Winnicott in poi, che spiega le difficoltà psicologiche del bambino e dell’adolescente con dei riferimenti alla situazione concreta della sua vita.

L’insegnamento universitario delle discipline che dovrebbero preparare alla cura dei bambini in difficoltà si muove ancora su linee dettate dalla cultura (o incultura) psichiatrica accademica ed è ancora saldamente nelle mani dei sostenitori di teorie assai poco ragionevoli e assai poco ragionevole resta, per evidenti ragioni economiche, il clima culturale delle riviste su cui si pubblica per fare carriera: riviste finanziate soprattutto dall’industria e mai o quasi mai da uno Stato interessato al benessere collettivo.

Possiamo senz’altro affermare, sulla base di queste considerazioni, che la psichiatria e la cura dei bambini che soffrono sono ancora oggi uno dei punti di maggiore debolezza nella costruzione di quel “compromesso storico e sociale” di cui ci parlava tanti anni fa Pietro Ingrao, fra le esigenze del libero mercato e le aspirazioni del socialismo democratico caratteristico delle democrazie liberali moderne: un’osservazione utile oggi a spiegare il perché della spaventosa lentezza con cui il nuovo avanza in questo campo e delle resistenze che si oppongono al riconoscimento di un nuovo che avanza con il sostegno dell’evidenza scientifica più moderna nel campo della salute mentale.

Se a cadere nelle mani dell’industria farmaceutica sono, anche, le riviste scientifiche più importanti e i vertici delle Università più prestigiose, quella che si crea è una situazione in cui le scelte di chi insegna e di chi è chiamato a curare si basano su evidenze scientifiche false. Mentre minoritaria resta, nei bilanci del Sistema Sanitario pubblico, la presenza delle terapie sostenute solo da chi studia e lavora ma non muove interessi economici significativi e non ha strumenti per mettere in evidenza ogni giorno l’utilità di prodotti (la psicoterapia) che restano alla portata dei privilegiati che possono pagarli.

Dobbiamo pensare in effetti al superamento di questa situazione come al risultato di una vera e propria rivoluzione culturale. Con delle conseguenze assai rilevanti su molti temi cruciali del dibattito politico e, appunto, culturale.

Gang minorili e diffusione di droghe, prostituzione e violenze non diminuiranno con leggi repressive ad hoc, con ostacoli posti al riconoscimento della cittadinanza e con impossibili espulsioni dal nostro paese, ma solo con l’adozione di politiche centrate sulla cura delle persone che stanno male e sulla prevenzione a favore dei bambini a rischio. Sono gli atteggiamenti di rifiuto e di esclusione quelli che danno un contributo decisivo allo sviluppo di quelle patologie e di quelle devianze di cui si è costretti ad occuparsi dopo: con spese grandi e risultati modesti.

Sul piano della politica internazionale, ugualmente, prioritario dovrebbe diventare l’impegno, nel nome della salute mentale e della prevenzione, alla riduzione delle disuguaglianze. Comprendendo, magari, che essere davvero amico di Israele significa opporsi con tutta la forza possibile ad una politica destinata a creare, con lo strazio continuo alla vita dei bambini di oggi, la furia dei terroristi di domani.

Gli esempi potrebbero moltiplicarsi. Quello a cui dobbiamo pensare più in generale, però, è la complessità dei fatti che debbono verificarsi per lo sviluppo di quella che ho definito più sopra come una rivoluzione culturale.

Sono passati 60 anni ormai dal tempo in cui Basaglia, da Gorizia, lanciò la sua sfida alla follia degli Ospedali Psichiatrici. Si partì, anche allora, da un’evidenza scientifica: i pazienti psichiatrici possono essere curati e quegli Ospedali non curavano, semplicemente danneggiavano i loro pazienti.

I media (con le battaglie in particolare di Zavoli) e i rappresentanti della cultura e della politica furono centrali nella diffusione delle idee di Basaglia in un clima culturale e politico favorevole al cambiamento nel momento in cui, per iniziativa in particolare di Berlinguer e di Moro, la tradizione politica dei democristiani e della Chiesa si incontrava con quella del Partito Comunista italiano. Arrivando, nel 1978, a tradurre in legge dello Stato le conseguenze di quella che era stata, all’inizio, il risultato di una ricerca appassionata, basata sull’evidenza scientifica.

Un cambiamento di queste proporzioni sarà possibile ancora una volta? Si potrebbe iniziare oggi, anche a livello parlamentare, con delle proposte relative alla previsione, nelle case della salute e dei consultori, di competenze idonee al sostegno, anche domiciliare, di madri e famiglie nei primi mille straordinari giorni di vita di ogni bambino e con la previsione, in ogni ASL, di centri per la cura dei bambini che vivono situazioni di maltrattamento e abuso e per l’obbligo di offrire assistenza psicoterapeutica a tutti i minori ospiti di un carcere (il numero è più che raddoppiato in 4 anni di governo della destra), e di Comunità educative o terapeutiche.

Sapendo che ci saranno obiezioni e contrarietà basate su argomenti economici, ma sapendo anche che i soldi, in un paese avanzato e ricco come il nostro, si troveranno se l’aver posto questo tipo di problemi in primo piano nell’agenda della politica ne avrà dato sufficiente testimonianza.

Il cammino di un cambiamento non sarà facile e non avverrà in tempi brevi. Troppo manca ancora a queste idee, infatti, il sostegno di uomini del livello di Basaglia e di Zavoli e di politici come Berlinguer e Moro e perché assai più incerta mi sembra, in questa fase, nell’Italia e nel mondo, la fiducia nel progresso, nella democrazia e nei suoi valori.

I tempi cambiano, tuttavia, come ci ha cantato una volta Bob Dylan e le verità scientifiche sono dotate di una loro forza, misteriosa ma naturale. Soprattutto quando vengono confermate dal buonsenso e dall’esperienza concreta di tutti noi.