La salute non è una merce: rifondare la prevenzione pubblica in Italia

Con la recente pubblicazione dell’edizione 2026-2031 del Piano Nazionale della Prevenzione, il Paese aggiorna la propria cornice d’indirizzo per le politiche di sanità pubblica del prossimo quinquennio. Il nuovo documento ribadisce e sviluppa macro-obiettivi strategici fondamentali: consolidare gli interventi integrati lungo tutto l’arco della vita, secondo l’approccio life-course; applicare la prospettiva One Health per l’interconnessione tra salute umana, animale e ambientale; ridurre l’impatto delle malattie croniche non trasmissibili; rafforzare la sicurezza nei luoghi di lavoro e contrastare le inequità territoriali di salute.

Tuttavia, la validità tecnica di una programmazione pluriennale si scontra inevitabilmente con il contesto economico e sociale in cui deve trovare concreta attuazione. È su questo terreno che diventa attuale la lezione di Stefano Rodotà — giurista, politico e storico difensore dei diritti costituzionali e del diritto alla salute —: «Il diritto alla salute, dunque al governo libero della propria vita, deve essere sottratto alla tirannia economica».

Questa riflessione non è un semplice richiamo etico, ma la bussola politica di cui la sinistra e il campo progressista hanno oggi urgente bisogno per scardinare uno dei più grandi inganni della nostra epoca. Per decenni, infatti, la retorica neoliberista ha scientificamente ridotto la tutela della salute a una questione meramente individuale, convincendo l’opinione pubblica che ammalarsi sia prevalentemente la conseguenza di condotte personali colpevoli o della mancata adozione di uno stile di vita virtuoso.

Sia chiaro: i comportamenti dei singoli e il senso di responsabilità individuale mantengono un peso innegabile nella tutela del proprio benessere quotidiano. È proprio su questo terreno che si spende ogni giorno il lavoro dei professionisti sanitari operanti nei servizi di prevenzione e sul territorio, che fanno dell’educazione sanitaria, dell’orientamento alle scelte consapevoli e della promozione della salute il fulcro della propria pratica professionale.

Tuttavia, l’efficacia di questo sforzo educativo si scontra con un limite strutturale profondo: presuppone che le persone posseggano già gli strumenti culturali, simbolici e linguistici necessari per orientarsi nelle informazioni sulla salute — la cosiddetta alfabetizzazione sanitaria, health literacy — e ignora che le scelte sono modellate dai contesti reali in cui i singoli nascono, crescono, vivono, lavorano e invecchiano.

È esattamente qui che l’approccio puramente individuale mostra le sue crepe ed emerge la questione politica di fondo. Ridurre la salute a una somma di «scelte personali» è servito da alibi ideologico per trasformare il cittadino nell’unico responsabile delle proprie fragilità, coprire il disinvestimento nei servizi pubblici e, soprattutto, evitare di mettere in discussione i profitti di quei settori industriali i cui mercati logorano direttamente la salute collettiva.

La realtà scientifica e politica ci dice infatti che le persone non decidono in un vuoto sociale: le scelte individuali avvengono entro confini rigidamente tracciati dal reddito, dalla precarietà lavorativa, dall’assenza di verde nei quartieri, dai paradigmi culturali di appartenenza e dalle barriere linguistiche che ostacolano l’accesso ai servizi.

Come evidenziato dai dati epidemiologici ripresi da Sir Michael Marmot, il gradiente sociale dimostra che il codice postale predice l’aspettativa di vita più del codice genetico: chi sta in basso nella scala socioeconomica o vive in contesti marginalizzati si ammala più frequentemente di diabete, tumori, patologie cardiovascolari e sofferenza psicologica. Queste disparità non sono fatalità biologiche, ma l’esito di precisi determinanti politici ed economici della salute.

Il nesso sistemico: come i determinanti politici spalancano la strada al potere commerciale

Per comprendere le radici della crisi della sanità pubblica e la progressiva erosione dell’universalismo è indispensabile mettere a nudo il legame indissolubile, causale e strutturale che intercorre tra i determinanti commerciali della salute, Commercial Determinants of Health, e i determinanti politici. Non ci troviamo di fronte a due capitoli distinti dell’epidemiologia moderna, ma alle due facce della medesima medaglia ideologica ed economica.

I determinanti commerciali rappresentano la forza propulsiva e d’urto del mercato: l’insieme organizzato di strategie aziendali, filiere produttive, architetture di marketing e manovre finanziarie attraverso cui colossi industriali del tabacco, dell’alcol, del cibo ultraprocessato, dell’azzardo e dei combustibili fossili massimizzano i propri profitti aziendali vendendo merci ad altissimo impatto sanitario ed ecologico.

Come ampiamente documentato dalla letteratura scientifica internazionale — e in particolare dalla serie speciale pubblicata dalla rivista The Lancet —, una quota maggioritaria dell’epidemia globale di malattie croniche non trasmissibili non nasce da una distratta somma di condotte sregolate dei singoli, ma dalla pervasività sistemica di questi prodotti nella vita quotidiana della popolazione.

Tuttavia, i determinanti commerciali non potrebbero mai agire con una simile capacità di penetrazione sociale ed economica senza la sponda diretta, la connivenza normativa o la deliberata omissione dei determinanti politici. La politica non è uno spettatore neutrale o una vittima inerme dell’esuberanza dei mercati: la politica stabilisce e valida le regole del gioco.

Quando lo Stato decide di non applicare tasse di scopo sanzionatorie sui cibi ultraprocessati, di non porre tetti rigidi alla pubblicità persuasiva rivolta ai minori, di consentire la proliferazione di sale da gioco nelle periferie più deprivate o di erogare sussidi pubblici alle energie fossili, compie un atto squisitamente politico.

Questo asservimento dello Stato agli interessi privati si articola attraverso precisi meccanismi d’azione. Innanzitutto mediante la cattura della decisione pubblica e il lobbying, attraverso i quali le corporazioni industriali convertono il proprio potere finanziario in influenza diretta sui processi legislativi, finanziando studi scientifici di comodo per alimentare il dubbio sui danni da consumo e condizionando i parlamentari per rinviare o annacquare qualsiasi riforma regolatoria.

A ciò si aggiunge l’esternalizzazione dei costi sanitari, attraverso cui si privatizzano i profitti delle merci nocive, scaricando sui bilanci del Servizio Sanitario Nazionale e sulla fiscalità generale l’enorme conto economico e umano della cura delle malattie croniche collegate.

Infine, questa dinamica si salda con l’assunzione del dogma neoliberista da parte delle istituzioni pubbliche: colpevolizzare il consumatore rappresenta la scorciatoia ideale per giustificare l’inerzia legislativa, la debolezza fiscale e la rinuncia dello Stato a governare la struttura stessa dei mercati.

È proprio da questa saldata alleanza tra il disimpegno della politica e la pressione commerciale che si genera il fenomeno del disease mongering — la mercificazione della malattia —, che attraverso il mercato della sanità privata promozionale o del welfare aziendale deregolamentato trasforma condizioni fisiologiche o semplici fattori di rischio in patologie da trattare a ogni costo. Si incentiva così il consumo di pacchetti diagnostici e check-up total body clinicamente inappropriati su soggetti asintomatici, stravolgendo la reale missione della prevenzione.

L’esempio del mercato degli integratori alimentari in Italia costituisce un caso di scuola: un fatturato che ha superato i 4,5 miliardi di euro, alimentato da una comunicazione commerciale pervasiva che evoca benefici sull’energia e sulle difese immunitarie.

Tutto questo avviene in aperto contrasto con le evidenze della letteratura scientifica internazionale — da JAMA alle analisi della Fondazione GIMBE e dell’Istituto «Mario Negri» —, le quali confermano che, nei soggetti sani e in assenza di carenze nutrizionali accertate, la supplementazione di vitamine e minerali non apporta alcun beneficio significativo nella prevenzione delle patologie croniche o nella riduzione della mortalità.

Contro questa spirale guidata dalle logiche di profitto si impone l’adozione della prevenzione quaternaria: il dovere etico, clinico e politico di proteggere i cittadini dai danni da sovradiagnosi, sovratrattamento e ipermedicalizzazione commerciale.

Il bluff del 5% e la «Prevenzione-bancomat»

A questo quadro di subordinazione culturale ed economica risponde uno Stato finanziariamente indebolito, incapace di garantire la tenuta dei propri bilanci e privo di coraggio programmatico. Sebbene il DPCM 12 gennaio 2017 sui Livelli Essenziali di Assistenza, LEA, posizioni formalmente la prevenzione collettiva e la sanità pubblica al primo posto tra i diritti garantiti, e le intese Stato-Regioni indichino che almeno il 5% del Fondo Sanitario Nazionale, FSN, debba essere destinato a questo capitolo, la gestione concreta della spesa smentisce qualsiasi solennità normativa.

Quella quota del 5% è rimasta un mero indicatore programmatico di riferimento, del tutto privo di un vincolo di scopo contabile, earmarking, vincolante per legge a bilancio ai sensi degli articoli 81 e 117 della Costituzione. Poiché i trasferimenti statali confluiscono nelle casse delle Regioni all’interno di un unico calderone finanziario indistinto, la prevenzione si è trasformata nel bancomat del sistema sanitario pubblico.

Ogniqualvolta un’amministrazione regionale affronta sforamenti di spesa legati all’assistenza ospedaliera, alla farmaceutica o all’urgenza di abbattere le liste d’attesa, i fondi teoricamente riservati alla tutela della salute pubblica vengono dirottati per coprire le emergenze cliniche contingenti.

Le relazioni della Corte dei conti e i monitoraggi del Ministero della Salute sul Nuovo Sistema di Garanzia attestano un diffuso e drammatico underspending: in molte realtà territoriali — in particolare in quelle sottoposte a piani di rientro o commissariamento — la spesa reale effettiva per la prevenzione crolla a cifre irrisorie, vicine al 3% del FSN.

Poiché i controlli centrali avvengono solo ex post, a consuntivo e con anni di ritardo, la verifica ministeriale si riduce alla notarile certificazione di un’inadempienza avvenuta quando le risorse sono già state distratte altrove.

A questo sbilanciamento quantitativo si somma un’ulteriore distorsione di carattere qualitativo: la quasi totalità del poco denaro che effettivamente raggiunge i Dipartimenti di Prevenzione viene assorbita da prestazioni cliniche e diagnostiche individuali, come campagne vaccinali e screening oncologici.

Pur trattandosi di presidi essenziali e basati su rigide evidenze di efficacia, essi non esauriscono la prevenzione. Alla prevenzione primaria strutturale e alle azioni di promozione della salute, capaci di modificare i fattori ambientali, lavorativi e urbanistici, continuano così a essere assegnate risorse del tutto marginali.

In questo solco si colloca l’entrata in vigore del Piano Nazionale della Prevenzione, PNP, 2026-2031. Il Piano recepisce principi avanzati quali l’approccio life-course, il contrasto all’inequità e la prospettiva One Health per legare salute umana, animale ed ecosistemica, introducendo anche il National Health Prevention Hub, NHPH, per l’integrazione informatica dei dati.

Tuttavia, rischia di rimanere un’ottima intenzione sulla carta se non vengono risolti i suoi nodi strutturali: la dipendenza del nuovo Hub da fondi straordinari PNRR a termine, che non garantiscono una copertura strutturale futura, e la mancanza di strumenti coercitivi per impedire alle Regioni di continuare a usare la prevenzione come riserva di cassa alla quale attingere nei momenti di crisi di bilancio.

Le leve per un’agenda progressista: spezzare il ricatto dei mercati

Per passare dalla semplice denuncia alla trasformazione della realtà occorre una piattaforma politica netta, capace di attuare il principio guida dell’OMS, Health in All Policies, Salute in tutte le politiche.

Assumere che ogni decisione pubblica produce un impatto diretto — dalla mobilità all’istruzione, dal lavoro alla fiscalità — sull’aspettativa e sulla qualità di vita delle persone significa spezzare il ricatto dei determinanti commerciali attraverso l’esercizio consapevole della sovranità democratica.

Questo cambio di paradigma richiede interventi di struttura non più rinviabili, a partire dall’imposizione di un earmarking rigido a bilancio che separi per legge statale la quota del Fondo Sanitario Nazionale destinata alla prevenzione — elevandola dal 5% a una soglia del 7-10% — e trasformandola in un capitolo autonomo e del tutto inattaccabile dalle Regioni.

Contestualmente, occorre attivare una fiscalità di scopo progressista sui determinanti commerciali, applicando il principio «chi inquina e ammala paga» a beni quali tabacco, alcol, cibo spazzatura, azzardo e fonti fossili, per vincolarne l’intero gettito al finanziamento della sanità pubblica, integrando al contempo i criteri ESHG, Environmental, Social, Health, Governance, per premiare le imprese a basso impatto sanitario.

Questa manovra finanziaria deve essere blindata attraverso la schermatura formale dei decisori pubblici dalle lobby industriali, estendendo l’applicazione del modello dell’articolo 5.3 della Convenzione OMS sul tabacco a tutte le politiche di salute pubblica mediante un registro obbligatorio dei contatti ed escludendo tassativamente i portatori di interessi commerciali dalla stesura delle linee guida sanitarie.

Sul piano del governo del territorio, diventa poi indispensabile introdurre la Valutazione di Impatto Sanitario, VIS, ex ante per ogni opera infrastrutturale, piano urbanistico o riforma fiscale, riprogettando i centri urbani come infrastrutture di salute incentrate sulla camminabilità, sul verde e sulla mobilità attiva, con il supporto di figure dedicate come l’Health City Manager.

Infine, la transizione deve scardinare la logica aziendalista del tariffario per approdare alla Value-Based Healthcare, remunerando e valutando l’efficacia del sistema sanitario non più in base ai volumi di prestazioni erogate, ma sulla misura degli esiti di salute reali: l’incremento degli anni di vita vissuti in salute e in autonomia e la drastica riduzione del divario sociale di mortalità evitabile.

Ci è ben chiaro il peso delle logiche elettorali sulle scelte pubbliche e su questo terreno la prevenzione sconta un paradosso inevitabile: il suo successo coincide con l’assenza dell’evento, con un tumore sventato o un’epidemia evitata che non offrono nastri da tagliare di fronte alle telecamere.

Ma è precisamente in questo spazio non spettacolarizzabile che risiede la funzione più alta della politica. Togliere la salute dalla morsa della tirannia economica non è uno slogan, ma la premessa per passare da uno Stato che attende passivamente la patologia e assiste ai profitti del mercato a una Repubblica che garantisce dignità, libertà e uguaglianza per tutte le persone.